工厂实验室能力评审申请书
 
 
 
 
工厂实验室名称：                               
                                        
工厂实验室所在组织：                               
                                        
            申请类别：      TMP或WMT                
            申请日期:                                
 
 
 
 
 
 
 
中国质量认证中心

 
1.  工厂实验室:
1.1工厂实验室名称:                                                       
                                                                      
1.2工厂实验室地址、邮编:                                                
                                                                      
                                                                      
1.3 联系人:    
1.4 电话:
1.5 传真:
1.6 电子邮件:
 
2.  工厂实验室所在组织:
2.1名称:                                                                 
                                                                     
2.2地址、邮编:                                                           
                                                                     
2.3 联系人:    
2.4 电话 :                 
2.5 传真/Fax:                    
2.6 电子邮件:
 
3.  申请原因:
□  样品体积大或易损坏，运输费用高，运送困难；
□  产品季节性强，生命周期短；
□  仅为一个批量生产，以后不再生产的产品；
□  获证后监督抽样检测；
□  证书扩展和变更时补充的差异测试；
□  其他特殊情况，说明如下:
                                                                       
                                                                       
                                                                        
 
 
4.  申请方式:
□目击检测方式(WMT)                 □仅利用实验室设备的检测方式(TMP) 
 
5.  申请类型
□ 初次
□ 复评审
□ 扩大范围
 
6.  工厂实验室是否已按照ISO/IEC17025导则的有关要求建立了质量保证体系:
□是                     □否
 
7.  工厂实验室是否经过中国合格评定国家认可委员会认可:
□是                     □否
如果有, 请给出证书编号和获证日期并提交复印件:

1. 证书编号:                                                       
2. 获证日期:                                                       

 
8. 工厂实验室是否经过其他认可机构认可:
□是                     □否
如是, 请给出编号和获证日期并提交复印件:

1. 证书编号:                                                        
2. 获证日期:                                                        

 
9.工厂实验室是否为申请强制性产品认证制造商或生产企业100%自有资源：
□是                     □否
 
10.工厂实验室是否与工厂在同一城市或临近：
□是                     □否
 
11. 申请现场检测的产品大类、对应的标准系列和目前送检的检测机构:

产品名称	对应标准	目前送检实验室名称

 
12. 对第11项内容，近两年内，工厂实验室是否做过该申请产品的完整型式试验:（仅适用于WMT方式）
□是                     □否
如是, 请说明对相应产品的检测报告份数和年代:
产品名称                    年的报告份数，           年的报告份数
 
                               份，                      份。
 
                               份，                      份。
 
                               份，                      份。
 
                               份，                      份。
 
13. 申请书附件(仅填写与申请范围有关的内容)
附件1：《申请评审的检测能力范围》 
附件2：《实验室人员一览表》
附件3：《能力分析表》
附件4：《工厂实验室仪器设备配置明细表》
 
备注: 

1. 请将电子和纸质版申请书（盖章）寄至CQC质量技术部。

Email：qidaohui@cqc.com.cn
邮寄地址:中国北京南四环西路188号9区6号楼5层（100070）
2. 相关文件可登录CQC网站获取：http://www.cqc.com.cn       
 
 
 
 
 
 
 

附件1：申请评审的检测能力范围

序号	产品类别号	产品名称	标准号（含年号）	能力备注

附件2：实验室人员一览表

序号	姓名	性别	年龄	文化程度	职务/职称	所学专业	毕业时间	所在部门及岗位	从事本岗位年限	备注

 
 

附件3：能力分析表

序号	产品类别号	产品名称	标准号	限制范围或说明	检测能力			检测经历		备注
					标准要求的总检测项数	能测项数	能力%	项目开展日期	近2年累计检测数

 
 

附件4：工厂实验室仪器设备配置明细表
产品类别号：               类别名称：           

序号	标准条款号	检测内容	设备信息					必要说明
			设备名称及型号	设备编号	设备量程	设备精度	溯源方式

注：请以标准为单位，顺序填写，不需要仪器设备的章、条，可以省略。